Tham gia biên soạn: Th
S.BSNT. Nguyễn Đức Nhương, TS.BSNT. Đinh Huỳnh Linh, Th
S.BSNT. Nguyễn Văn Hiếu, Th
S.BSNT. Nai lưng Sơn Hải, Th
S.BSNT. Nguyễn Việt Dũng
Bác sĩ tim mạch can thiệp bắt buộc hiểu biết tỉ mỉ về giải phẫu, cấu tạo và ổn định tuần trả vành trong những điều kiện sinh lý thông thường và bất thường. Những kiến thức và kỹ năng này để giúp đỡ các bác bỏ sĩ dễ ợt trong quá trình chụp với đọc phim chụp mạch vành, cũng như rất có thể lựa chọn quy định can thiệp phù hợp, đặc biệt là trong một trong những trường vừa lòng giải phẫu cồn mạch vành hiếm gặp.
Bạn đang xem: Giải phẫu mạch vành lad
1 Giải phẫu động mạch vành
1.1 phẫu thuật mạch vành bình thường
Hệ thống đụng mạch vành (ĐMV) hoàn toàn có thể được phân thành các mạch khủng (động mạch sống thượng trung khu mạc), các tiểu động mạch (arterioles), và vi mạch. Các tiểu động mạch có kích thước nhỏ tuổi hơn 200 μm cùng khó thấy được được bằng chụp ĐMV hay quy. đa số tiểu hễ mạch này hỗ trợ một mạng lưới mao mạch nhiều chủng loại mang máu nhiều oxy đến cơ tim. Tiểu rượu cồn mạch cũng kiểm soát và điều chỉnh áp lực cùng lưu lượng mạch vành thông qua kĩ năng giãn và teo mạch để thỏa mãn nhu cầu với các kích thích. Hệ vi mạch gồm vai trò quan trọng đặc biệt trong việc ra quyết định kết viên lâm sàng của căn bệnh nhân trong các trường hợp cung cấp tính, ví như nhồi huyết cơ tim, tương tự như các trường phù hợp hội bệnh mạch vành mạn tính.1.1.1 Động mạch vành tráiĐMV trái bắt nguồn từ xoang vành trái. Lỗ vào ĐMV nằm cao hơn nữa trung điểm giữa địa điểm nối xoang-ống (sinotubular junction) cùng vòng van động mạch chủ. Sau khi gập góc sớm, ĐMV trái tiếp tục đi tuy nhiên song cùng với thành xoang rượu cồn mạch chủ, chạy giữa cồn mạch phổi và trung khu nhĩ trái trên vùng đái nhĩ trái.1.1.2 a. Thân chung ĐMV trái
Đoạn đầu của ĐMV trái hotline là thân phổ biến ĐMV trái (Left Main Coronary Artery, viết tắt là LMCA), trước khi tách bóc ra các nhánh chia. Trong đa phần các ngôi trường hợp, LMCA kết thúc bằng phương pháp chia đôi thành hễ mạch liên thất trước (Left Anterior Descending xuất xắc Anterior Interventricular, viết tắt là LAD) và hễ mạch nón (Left Circumflex, viết tắt là LCx). Một vài ít ngôi trường hợp, LMCA phân thành ba nhánh: LAD, LCx, và nhánh phân giác (nhánh Ramus, hay gọi là nhánh Intermediate). Chiều dài của LMCA dao động trong khoảng từ 0 mm (LAD, LCx xuất phát từ các lỗ riêng biệt) đến 20 mm. Chiều nhiều năm trung bình là 6 mang đến 15 mm, với 2 lần bán kính trung bình trường đoản cú 3 mang lại 6 mm. Đường đi của nhánh phân giác tương tự như như đường đi của nhánh chéo đầu tiên bóc tách ra từ LAD hoặc nhánh bờ đầu tiên tách ra tự LCx.
Hình 4.2. Thân thông thường ĐMV trái bóc thành 3 nhánh: LAD, LCx, Ramus trên phim chụp mạch vànhb. Động mạch liên thất trước
Động mạch liên thất trước (LAD) xuôi theo rãnh liên thất trước cùng vòng qua quanh mỏm tim. Sau khoản thời gian vòng qua mỏm tim, LAD xuôi theo rãnh liên thất sau, hoàn toàn có thể tiếp nối với nhánh liên thất sau của ĐMV phải. Một đổi khác giải phẫu thường gặp là LAD xong xuôi trước lúc tới mỏm tim. Trong trường thích hợp này, một nhánh rượu cồn mạch chéo cánh lớn hoặc ít chạm chán hơn là 1 trong những động mạch liên thất sau lớn bóc ra từ bỏ ĐMV nên (RCA) đã tưới máu bổ sung cho thất trái.
Hình 4.3. Giải phẫu hễ mạch vành tráiLAD tất cả hai khối hệ thống nhánh bên:- các nhánh vách (nhánh septal) xuyên vào vách liên thất, cung cấp máu đến 2/3 trước và phần dưới mỏm của vách liên thất.- các nhánh chéo (nhánh diagonal) chạy dọc thành thoải mái trước mặt của thất trái theo một hình chéo, vì thế có thương hiệu nhánh chéo. Thông thường có hai nhánh chéo lớn của LAD và những nhánh chéo nhỏ hơn. Những nhánh chéo cánh cấp máu mang lại thành mặt của
Dọc đường đi, LAD bao gồm thể bóc tách ra một trong những nhánh bên bé dại cấp tiết cho trung tâm thất, ra đời một mạng tiếp nối với các nhánh giống như xuất phân phát từ đoạn ngay gần của RCA.
Hình 4.4. Động mạch liên thất trước (LAD) trên phim chụp mạch vànhc. Động mạch mũ
Động mạch mũ (LCx) bước đầu từ địa điểm gập góc của LMCA rồi đi dưới tiểu nhĩ trái, thường xuyên chạy trong rãnh nhĩ thất trái.Các nhánh bên lớn nhất của LCx là những nhánh bờ (Obtuse Marginal, viết tắt OM), cung cấp máu mang đến thành bên thất trái. Thường có hai đến cha nhánh OM. Đoạn xa LCx đưa thành hễ mạch nhĩ thất, có form size nhỏ. Thông thường, nhánh tận này sẽ không vượt qua vị trí giao giữa mặt phẳng nhĩ thất cùng mặt phẳng vách liên thất. Mặc dù nhiên, khoảng 10-20% dịch nhân, nhánh nhĩ thất bự và có 2 lần bán kính tương đương với cồn mạch LCx, tách ra cả các nhánh sau bên trái (Left Postero
Lateral, viết tắt LPL) và cồn mạch liên thất sau. Đây là trường hòa hợp ĐMV ưu năng trái.
Hình 4.5. Động mạch mũ (LCx) bên trên phim chụp mạch vành1.1.3 Động mạch vành phảiĐộng mạch vành yêu cầu (RCA) xuất phát điểm từ xoang Valsalva vành phải, chạy dọc theo rãnh nhĩ thất phải, ôm siết lấy bờ nên của tim theo vòng cung hình chữ C.Nhánh bên trước tiên của RCA là nhánh nón (nhánh conus), tuy vậy khoảng một nửa trường thích hợp nhánh conus tách bóc riêng biệt từ hễ mạch chủ. Nhánh nút xoang là nhánh mập thứ hai, cấp cho máu nuôi nút xoang, nhánh này xuất phát từ RCA trong 60% trường hợp cùng từ LCx trong 40% ngôi trường hợp.Ở đoạn giữa, RCA bóc ra một nhánh bên quan trọng đặc biệt là nhánh thất phải, cấp cho máu mang lại thành tự do thất phải. Các nhánh bên tiếp theo của RCA là nhánh bờ (Acute Marginal), cấp cho máu mang lại thất bắt buộc và thường tiếp tục với những nhánh bé dại của LAD, hoặc nhánh OM của LCx.Đoạn xa của RCA thường xuyên đi trong rãnh nhĩ thất để cho chỗ giao của rãnh nhĩ thất với vách liên thất, tại đây RCA bóc ra nhánh nuôi nút nhĩ thất. Sau đó, RCA chạy vào rãnh liên thất sau và tận cùng bằng cách chia thành nhánh liên thất sau (Posterior Descending Artery tốt Inferior Posterior In- terventricular, viết tắt PDA) cùng nhánh cung cấp máu mang đến thành sau thất trái (Posterior Left Ventricular viết tắt là PLV).Nhánh PDA thường xuyên đi vào rãnh liên thất sau và thường tận thuộc tại vùng mỏm tim, cho các nhánh tiếp tục với những nhánh xa của LAD.Tuỳ trực thuộc vào nhánh PDA bắt nguồn từ bên yêu cầu (khoảng 85% trường hợp) hay bên trái(15% trường hợp) cơ mà quy cầu hệ ĐMV ưu năng bắt buộc hay ưu năng trái. Trong trường hợp ĐMV ưu năng trái, nhánh PDA khởi nguồn từ LCx. Khi đó, RCA ngừng bằng nhánh bờ (acute Marginal).Khi LAD tắc trả toàn, đặc biệt là tắc đoạn gần, nhiều nhánh bên của RCA có thể tiếp nối bàng hệ cùng với LAD. Thấy được hình ảnh phần xa của LAD trên phim chụp mạch vành trải qua các nhánh bàng hệ là rất là quan trọng khi triển khai can thiệp trên người bị bệnh tắc hoàn toàn mạn tính LAD. Tựa như như vậy, có thể quan giáp phần xa của RCA bị tắc dựa vào hình hình ảnh tưới ngày tiết bàng hệ khi chụp ĐMV trái.
Hình 4.6. Giải phẫu động mạch vành phải
Hình 4.7. Động mạch vành cần trên phim chụp mạch vànhChú thích: PDA: nhánh liên thất sau của ĐMV phải, PLV: Nhánh tới sau thất trái của ĐMV phải, RCA: Động mạch vành phải.1.1.4 ước cơđộng mạch vành
Cầu cơ là một biến hóa giải phẫu bẩm sinh, rất có thể xuất hiện nay ở toàn bộ các nhánh ĐMV, tuy thế thường gặp gỡ nhất ngơi nghỉ LAD. Đây là triệu chứng một đoạn của ĐMV thượng trọng tâm mạc đi xuyên giữa lớp cơ tim và kế tiếp lại rời khỏi ngoài. Tỉ lệ ước cơ được report ở 40% các trường hợp giải phẫu tử thi, nhưng lại tỉ lệ phạt hiện ước cơ lúc chụp ĐMV cản quang tốt hơn hết sức nhiều. Có thể chẩn đoán cầu cơ ở tín đồ bằng chụp giảm lớp vi tính ĐMV, hoặc kết hợp siêu âm trong tâm địa mạch trong những khi chụp ĐMV qua da.Mối tương quan giữa ước cơ ĐMV với triệu chứng lâm sàng còn vẫn tranh cãi. Trong phần nhiều các trường hợp, mong cơ lành tính và không khiến triệu chứng. Tuy vậy, đôi khi cầu cơ ĐMV có thể gây ra đau ngực, xôn xao nhịp cùng hội bệnh vành cấp. đông đảo trường vừa lòng này được cho là có tương quan đến rối loạn tác dụng nội mạc, sự cách tân và phát triển của xơ vữa gần cầu cơ, phì đại thất trái và rối loạn tính năng tâm trương làm cho tăng ảnh hưởng của ước cơ ở những mức độ khác nhau, mang đến triệu hội chứng lâm sàng.Cầu cơ gồm triệu triệu chứng thường được chữa bệnh nội khoa solo thuần. Công dụng điều trị ước cơ bởi can thiệp qua domain authority còn dè dặt. Khi khám chữa nội khoa thất bại, mổ xoang cắt vứt cầu cơ .1.1.5 Hệ tĩnh mạch vành
Kiến thức về hệ thống tĩnh mạch vành càng ngày càng trở nên quan trọng đặc biệt đối với bác bỏ sĩ can thiệp để giúp đỡ thực hiện các can thiệp tim cấu trúc và can thiệp năng lượng điện sinh lý tim. Tĩnh mạch của tim được phân thành ba hệ thống: những tĩnh mạch tim trước, xoang vành và những nhánh của nó, với tĩnh mạch Thebesian.Các tĩnh mạch máu tim trước, bắt nguồn từ bề mặt thành thoải mái của trung ương thất phải, dẫn lưu giữ máu từ tâm thất cần và đổ vào vào vai trung phong nhĩ phải.Xoang vành và các nhánh của nó nằm trên mặt phẳng của trọng tâm thất trái, chạy tuy nhiên song với những nhánh ĐMV. Nhánh lớn nhất dẫn huyết về xoang vành là tĩnh mạch liên thất trước, đi tuy vậy song với hễ mạch liên thất trước, và đổi tên thành tĩnh mạch máu tim to khi bước vào trong rãnh nhĩ thất. Xoang vành đổ vào trọng tâm nhĩ cần sát địa điểm van bố lá.Các tĩnh mạch Thebesian là tĩnh mạch nhỏ nhất của tim, không tồn tại van, dẫn tiết từ cơ tim về buồng tim phải. Một lượng nhỏ máu từ tĩnh mạch Thebesian đổ về động mạch phế quản cùng ĐMV, cùng là gốc rễ gây luồng thông phải-trái sinh lý, ít tác động lâm sàng.
Hình 4.8. Phẫu thuật hệ tĩnh mạch máu vànhChú thích: RA: Nhĩ cần (Right Atrium), LA: Nhĩ trái (Left Atrium), LV: Thất trái (Left Ventricular) , RV: thất buộc phải (Right Ventricular)
Hình 4.9. Hình ảnh tĩnh mạch vành trên phim chụp ở một bệnh nhân bệnh dịch cơ tim phì đại1.2 không bình thường giải phẫu rượu cồn mạch vành
1.2.1 không bình thường động mạch vành lành tínha. Không có thân bình thường ĐMV trái
Hầu hết các bất thường xuyên ĐMV được tình cờ phát hiện tại trên lâm sàng cùng thường lành tính. LAD và LCx có hai lỗ vào cá biệt và ngay cạnh nhau là không bình thường giải phẫu thường chạm chán nhất, chiếm khoảng chừng 30% tất cả các không bình thường giải phẫu ôn hòa của ĐMV. Những căn bệnh nhân này thường kèm theo van hễ mạch nhà hai lá van. Từ khía cạnh thực hành, những lần đưa ống thông vào chỉ có thể đánh giá chỉ được một trong những hai ĐMV. Đôi khi, cần hai ống thông chẩn đoán khác nhau để sở hữu thể hoàn thành chụp ĐMV trái có phi lý giải phẫu này.Bảng 4.1. Các bất thường xuyên giải phẫu đụng mạch vành lành tính
Bất thường thông dụng thứ hai là LCx khởi nguồn từ RCA hoặc tự lá vành đề nghị của xoang Valsalva. Không bình thường này gặp gỡ ở 0,38% hồ hết trường vừa lòng chụp ĐMV chẩn đoán và chỉ chiếm 28% các bất thường xuyên ĐMV lành tính, với điểm sáng LCx chạy phía sau nơi bắt đầu động mạch chủ.Việc phát hiện ra bất thường giải phẫu này có ý nghĩa sâu sắc quan trọng trên lâm sàng. Lắp thêm nhất, trường vừa lòng này hay khó bắt gặp mạch bên trên phim chụp nếu bác sĩ can thiệp không nghi ngại để tìm kiếm từ trước. Sản phẩm công nghệ hai, so với những người bệnh được triển khai phẫu thuật sửa hoặc cố gắng van cồn mạchchủ hay van hai lá, rượu cồn mạch nón trong trường phù hợp này hoàn toàn có thể bị thương tổn trong quá trình phẫu thuật ví như phẫu thuật viên lừng khừng sự có mặt và đường đi phía sau cội động mạch nhà của nó.Trên phim chụp ĐMV, các trường hợp này thông thường sẽ có LMCA dài, hay hơn 15 mm. Đường đi phía sau đụng mạch công ty của LCx tạo nên hình ảnh “chồng hình”, biểu lộ là tín hiệu “dấu chấm” khi chụp cồn mạch chủ hoặc chụp phòng thất trái ở góc chụp nghiêng phải. Nếu như LCx xuất phát điểm từ bên phải, nên chụp chọn lọc LCx bởi ống thông Amplatz hoặc ống thông nhiều chức năng (Multi Purpose).
Hình 4.10. Không bình thường động mạch mũ xuất phát điểm từ động mạch vành đề xuất với lối đi quặt ngược sau van hễ mạch chủChú thích: LCx: Động mạch mũ , RCA: Động mạch vành phải, LAD: Động mạch liên thất trước, L: Lá vành trái của xoang Valsalva, R: Lá vành buộc phải của xoang Valsalva, N: Lá không vành của xoang Valsalva. Hình E: color xám chỉ van hễ mạch chủ, van màu đen phía trước chỉ đụng mạch phổi.
Hình 4.11. LCx xuất phát không bình thường từ xoang vành phải.Thân phổ biến động mạch vành trái lâu năm chỉ bóc ra LAD, không có LCx. B. Bơm xịt thuốc cản quang quẻ vào RCA với cái thuốc cản quang đãng chạy ngược vào vào LCx (mũi tên: Wisp of anomalous circumflex: Nhánh cồn mạch mũ khởi hành bất thường). C. Xịt thuốc chụp tinh lọc LCx xuất phát phi lý từ xoang vành phải.1.2.2 c. Những bất hay lành tính khác
Bất thường giải phẫu lành tính thường chạm mặt thứ tía là RCA xuất phát từ lá vành trái của xoang Valsalva, xuất hiện thêm ở 0,15% trường thích hợp và chiếm phần 12% không bình thường giải phẫu mạch vành lành tính. Ngoại trừ ra, tất cả thể gặp gỡ LMCA tách bóc ra tự ĐMC lên hoặc không tồn tại LCx, với tỉ lệ rẻ (chiếm Rò ĐMV là chứng trạng một nhánh ĐMV gồm thông thương trực tiếp với buồng tim hoặc cấu tạo khác, như cồn mạch phổi. Phần lớn các rò được phát hiện tình cờ qua chụp mạch vành, có form size nhỏ, lưu lượng thấp, ít tác động trên lâm sàng và hiếm khi tạo thành một luồng thông trái-phải đáng kể. Rất nhiều đường rò nhỏ tuổi được ghi nhận với phần trăm khoảng 0,12-0,14% các trường thích hợp thông tim, chiếm khoảng tầm 10% những bất thường lành tính mạch vành.1.2.3 bất thường động mạch vành nguy hiểma. Động mạch vành đề xuất (RCA) xuất phát điểm từ xoang vành trái
Khoảng 20% xuất phát phi lý ĐMV liên quan tới hậu quả lâm sàng nghiêm trọng. Phổ biến nhất là ĐMV phải khởi đầu từ xoang Valsalva trái, gặp gỡ với tỷ lệ khoảng 0,1%, chiếm xê dịch 8% không bình thường ĐMV. Vào trường đúng theo này, RCA chạy giữa đụng mạch nhà và đụng mạch phổi. Đường đi của RCA chế tạo ra thành điểm uốn nắn cong phía đằng trước của hễ mạch chủ, ra đời một vệt chấm hễ mạch bắt gặp trên phim chụp phòng tim hoặc chụp động mạch chủ. RCA rất có thể bị chèn ép dẫn tới giảm lưu lượng máu, và gây triệu chứng thiếu tiết cơ tim trên lâm sàng. Giả dụ triệu bệnh nặng rất có thể cần phẫu thuật.
Hình 4.12. Động mạch vành phải bắt đầu từ xoang vành tráiChú thích: Ao: Động mạch công ty (Aorta), Pa: Động mạch phổi (Pulmonary Artery), RCA: Động mạch vành phải, LAD: Động mạch liên thất trước, LCF (LCx): Động mạch mũ, LAO: Góc chụp chếch nghiêng trái (left anterior oblique), RAO: Góc chụp chếch nghiêng phải (right anterior oblique)
Hình 4.13. Động mạch vành phải xuất phát điểm từ xoang vành tráiChú thích: LMCA: Thân phổ biến động mạch vành, RCA: Động mạch vành phải, LAD: Động mạch liên thất trước, LCx: Động mạch mũb. ĐMV trái bắt nguồn từ xoang vành phải
Một không bình thường khác có chức năng đe doạ tính mạng con người là thân phổ biến ĐMV trái xuất phát từ xoang vành phải. Không bình thường này chiếm 1,5% tất cả các phi lý giải phẫu mạch vành cùng được ghi nhận ở 0,2% đông đảo trường đúng theo chụp ĐMV. Chụp giảm lớp vi tính nhiều dãy ĐMV là một phương thức đơn giản góp chẩn đoán không bình thường đường đi của thân bình thường động mạch vành trái (LMCA), tuy vậy chụp ĐMV cản quang quẻ vẫn đóng một vai trò quan tiền trọng.LMCA xuất phát từ xoang vành phải rất có thể đi theo các hướng bên dưới đây:- LMCA chạy trước hễ mạch phổi với thất phải.- LMCA đi thấp với ra trước một đoạn dọc vách liên thất, những nhánh từ LMCA xuyên vào vách liên thất, với một đoạn đường đi trong cơ đi gần mặt đường ra thất phải.- LMCA đi phía sau hễ mạch chủ, địa chỉ của LMCA phía sau cội động mạch chủ.- LMCA thân hai cồn mạch chủ và hễ mạch phổi. Đây là trường hợp nguy hiểm có khả năng gây chợt tử.
Hình 4.14. Phi lý LMCA khởi nguồn từ xoang vành phải(1) Giải phẫu thông thường ĐMV; (2) LMCA đi thân hai động mạch (Inter-arterial course); (3) LMCA đi trước rượu cồn mạch phổi (Pre-pulmonary course); (4) LMCA đi sau đụng mạch công ty (Retro-aortic course). (5) LMCA đi dưới đụng mạch phổi (Subpulmonic course)Chú thích: LMCA: Thân chung động mạch vành, RCA: Động mạch vành phải, LAD: Động mạch liên thất trước, LCx: Động mạch mũ, Aorta: Động mạch chủ, Pulmonary Valve: Động mạch phổi, R: Xoang vành phải, L: Xoang vành trái, NC: Xoang ko vành.
Hình 4.15. Hình chụp thân bình thường động mạch vành (LMCA) bắt đầu từ xoang vành buộc phải đi giữa 2 động mạch (Inter-arterial course)c. Động mạch vành xuất phát từ động mạch phổi
Đây là 1 bất thường có khả năng đe doạ tính mạng, chiếm 0,8% tất cả bất thường mạch vành cùng 0,04% toàn bộ các trường đúng theo được chụp ĐMV.Thân thông thường ĐMV trái xuất phát từ động mạch phổi (Anomalous Left Coronary Artery from the Pulmonary Artery, viết tắt ALCAPA) là phi lý bẩm sinh nặng. Tiết đi nuôi tim là ngày tiết nghèo oxy, dẫn mang lại thiếu tiết cơ tim với suy tim ngay lập tức từ giai đoạn sơ sinh. Nếu hệ thống tuần hoàn bàng hệ mạch vành tốt, bệnh nhân có thể sống tới tuổi trưởng thành. Giải pháp điều trị là phẫu thuật mổ xoang làm cầu nối chủ vành và thắt nhánh ĐMV bóc ra từ đụng mạch phổi.
Hình 4.16. Động mạch vành trái xuất phát từ động mạch phổi (ALCAPA)Các trường phù hợp ĐMV nên hoặc rượu cồn mạch mũ khởi nguồn từ động mạch phổi có tiên lượng tốt hơn, hay không biểu hiệu triệu hội chứng lâm sàng. Những bệnh nhân này sẽ có luồng thông trái đề nghị từ nệm mạch vành đến tuần hoàn phổi.Một động mạch vành duy nhất
Có thể gặp một cồn mạch vành cô quạnh cấp ngày tiết cho toàn thể tâm thất, chỉ chiếm tỉ lệ 0,05% tổng số trường hòa hợp chụp mạch và chỉ chiếm 3,3% tổng cộng trường hợp không bình thường mạch vành.
1.3 Tuần hoàn bàng hệ đụng mạch vành
1.3.1 Đặc điểm tuần trả bàng hệ đụng mạch vànhBình thường, có không ít vòng nối bé dại giữa các nhánh mạch vành thượng trọng tâm mạc, tuy nhiên những vòng nối này tồn tại theo phong cách ngủ đông. Lúc bị kích thích, những vòng nối đượckích thích và mở rộng, được cho phép một lượng to lưu lượng ngày tiết tới những vùng cơ tim thiếu hụt máu. Tuần trả bàng hệ ĐMV sẽ nâng cấp tưới ngày tiết cơ tim khi lưu lượng máu từ nhánh ĐMV chính bị giảm.Các yếu tố kích yêu thích phát triển hệ thống tuần trả bàng hệ bao gồm: (i) nút độ hẹp mạch ĐMV, (ii) chiều nhiều năm tổn thương, (iii) nhỏ bé ĐMV đoạn gần, (iv) thời gian tắc ĐMV. Xung quanh ra, chuyển động thể lực lành mạnh và tích cực trong thời gian dài cũng làm cải cách và phát triển các tuần hoàn bàng hệ.Cơ chế của vạc triển hệ thống tuần trả bàng hệ còn không rõ ràng. Hoàn toàn có thể tình trạng thiếu ngày tiết cơ tim đã kích ham mê tế bào nội mô giải phóng các cytokine và hóa học giãn mạch (nitơ oxide).Sự xuất hiện của tuần trả bàng hệ tác động tới kết cục lâm sàng của bạn bệnh vào cả bối cảnh cấp tính và mạn tính. Ở người bị bệnh nhồi tiết cơ tim cấp, tuần trả bàng hệ giúp nâng cấp chức năng thất trái, sút tổn yêu đương phình thành tim, giảm diện tích vùng nhồi máu. Với bệnh nhân hội bệnh mạch vành mạn, tỉ lệ tồn tại dài hạn giỏi hơn sinh sống nhóm gồm tuần trả bàng hệ phong phú, so với nhóm tuần trả bàng hệ nghèo nàn.Đánh giá bán tuần trả bàng hệ theo tiêu chuẩn Rentrop bằng cách chụp chọn lọc ĐMV lành xem bao gồm ngấm thuốc thanh lịch ĐMV bị tắc giỏi không:- Độ 0: ko quan gần cạnh được tuần hoàn bàng hệ trường đoản cú ĐMV lành qua ĐMV bị tắc.- Độ 1: ngấm thuốc cản quang từ ĐMV lành qua những nhánh mặt của ĐMV bị tắc, tuy thế không thâm nhập thuốc lên ĐMV bị tắc.- Độ 2: thâm nhập thuốc một phần ĐMV bị tắc.- Độ 3: ngấm thuốc tổng thể ĐMV bị tắc.Phương pháp này chỉ rất có thể đánh giá chỉ một cách định tính các tuần hoàn bàng hệ, cùng với độ nhạy ko cao. Biện pháp đúng mực hơn là đo áp lực đè nén và vận tốc dòng tan trong mạch bàng hệ dựa vào dây dẫn nhấn cảm áp lực nặng nề (pressure wire).1.3.2 Các khối hệ thống tuần hoàn bàng hệa. Tuần hoàn bàng hệ giữa bố nhánh ĐMVCác khối hệ thống tuần trả bàng hệ quan trọng bao gồm:- Bàng hệ vách – vách từ hễ mạch liên thất sau (PLV- nhánh tận của RCA) nối với rượu cồn mạch liên thất trước (LAD).- Nhánh bờ (OM) của LCx nối cùng với nhánh chéo của- Nhánh nón (Conus branch) của RCA nối với
Nắm vững kiến thức và kỹ năng giải phẫu về các khối hệ thống bàng hệ này để giúp bác sĩ tim mạch can thiệp không thải hồi mạch bàng hệ lúc chụp ĐMV chẩn đoán. Vào trường hòa hợp cần review kỹ hệ thống tuần trả bàng hệ, rất có thể cần đưa ống thông vào những mạch bé dại để chụp lựa chọn lọc, thay vì chưng chỉ chụp từ rượu cồn mạch phệ ở thượng chổ chính giữa mạc.b. Tuần trả bàng hệ từ thân
Ngoài tuần hoàn bàng hệ nối thân hai ĐMV sống thượng trung tâm mạc, còn tồn tại các tuần trả bàng hệ từ bỏ thân, là hồ hết vòng nối tự đoạn sát của động mạch bị tắc cho tới đoạn xa của nó. Tuần trả bàng hệ tự thân rất có thể là nhánh lớn, như nhánh Acute Marginal (nhánh bờ) của RCA cung cấp máu mang đến nhánh liên thất sau; hoặc đụng mạch Kugel, một nhánh bóc tách ra từ bỏ đoạn ngay sát của RCA nối với động mạch nút nhĩ thất phía dưới đoạn RCA bị tắc, bảo đảm tưới máu mang lại nút nhĩ thất.Một trường thích hợp hợp không giống của tuần trả bàng hệ trường đoản cú thân là những bàng hệ cầu nối (bridging collaterals). Đây là những mạch nhỏ dại phát triển bao phủ vị trí tắc, cấp cho máu cho phần hạ lưu.
Hình 4.17. Tuần trả bàng hệ ước nốiSinh lý tuần hoàn động mạch vành
1.4 Tuần trả mạch vành
Ở người, ĐMV có 2 lần bán kính từ 2,5 – 4 mm cùng chạy bao phủ tim. Như những ĐM khác, ĐMV cũng có kết cấu thành lớp gồm: nội mạc, lớp áo giữa, lớp áo ngoài. Dưới đk bình thường, sức cản của ĐMV với mẫu máu là không xứng đáng kể, bao gồm cả khi sung huyết.Từ ĐMV thượng trung ương mạc, những nhánh nhỏ tuổi xuyên vào cơ tim, phân chia tiếp thành những mạch máu nhỏ tuổi hơn – điện thoại tư vấn là tiểu hễ mạch, có đường kính từ 100 – 400 μm. Bao phủ tiểu cồn mạch, các sợi cơ trơn ở thành từng bè và bao gồm thể thay đổi sức cản của tiểu cồn mạch.Những tế bào cơ trơn bao quanh tiểu hễ mạch y hệt như một các loại cơ thắt. Sức cản của đái ĐM có thể biến hóa ít độc nhất 500%, tương đương dòng máu về tối đa tăng tối thiểu 5 lần đối với bình thường. Dự trữ lưu lượng hễ mạch vành (CFR- Coronary Flow Reserve) được khái niệm là tỷ số giữa lưu lại lượng hễ mạch vành buổi tối đa trong điều kiện giãn mạch với lưu lượng hễ mạch vành bình thường. Các tiểu ĐM phân thành hệ thống mao mạch, nằm cạnh sát mỗi tế bào cơ tim. Từ bỏ đó, tập hòa hợp lại thành các tiểu tĩnh mạch, tĩnh mạch cùng đổ thẳng vào phòng tim hoặc đổ vào xoang vành (đường kính từ bỏ 5 – 10 mm) rồi đổ vào nhĩ phải.Lưu lượng ĐMV chiếm 3 – 5% cung lượng tim, thay đổi từ 200 mL/phút lúc nghỉ với tới khoảng chừng 1 lít/phút khi vậy sức buổi tối đa.Ngược lại với đa số các cơ quan, năng suất tiêu thụ oxy trong tuần trả vành không hề nhỏ do đó bão hòa oxy vào xoang vành tương đối thấp (30 – 40%). Điều này tức là trong tuần trả mạch vành, sự gia tăng tiêu thụ oxy của cơ tim chỉ hoàn toàn có thể đạt được bằng cách tăng lưu lại lượng máu chứ không hề phải bằng phương pháp tăng hóa giải oxy.Trong đk cơ bản, tiêu hao oxy của cơ tim trường đoản cú 0,7 – 1,3 m
L O2/phút/gam mô và khi tăng tưới máu về tối đa rất có thể lên cho tới 3 – 6 m
L O2/phút/gam.Trong quá trình gắng sức, tần số cùng sức teo bóp cơ tim tăng tức hậu gánh tăng sẽ làm tăng tiêu tốn và nhu cầu oxy cơ tim. Để cân bằng điều này, cần phải có các cơ chế tự cân bằng (Hình 4.18).
Hình 4.18. Sơ đồ tuần hoàn vành.ĐMV phân thành các tiểu ĐM, tiếp đến chia tiếp thành nệm mao mạch. Ở lỗ vào của tiểu ĐM, có những cơ thắt tất cả thể biến đổi sức cản đái ĐM ít nhất 500%. Trong tâm lý nghỉ, các cơ này co lại và nếu đề nghị nhiều lượng máu rộng để đáp ứng nhu cầu với tăng yêu cầu oxy (khi cố sức), những cơ này giãn ra. Lúc đó, với áp lực đè nén tưới tiết tương đương, lưu giữ lượng rất có thể tăng ít nhất 500%. Vào trường hợp eo hẹp vừa để bù trừ mang lại sức cản nghỉ ngơi ĐM thượng trọng điểm mạc được thêm vào đó cơ thắt tè ĐM giãn một phần ngay cả lúc nghỉ để gia hạn tổng sức cản trong nệm mao mạch bằng R. Vì chưng đó, trong tinh thần nghỉ, không nhận ra tác động của thanh mảnh ĐMV thượng trung khu mạc. Tuy nhiên khi nhu cầu tăng lên, kỹ năng giãn bù trừ của cơ thắt bớt đi, lưu giữ lượng máu tối đa đạt được trong ĐMV bớt dẫn cho thiếu ngày tiết cơ tim cùng triệu chứng đau thắt ngực. Trong trường hợp nhỏ nặng, cơ thắt đái ĐM nên giãn về tối đa để bù mức độ cản mập của ĐMV sống thượng trung khu mạc. Điều này còn có nghĩa không hề dự trữ mạch vành thêm với đau thắt ngực xẩy ra cả lúc gắngsức nhẹ.Chú mê say : F: lưu lượng mạch vành, R: sức cản mạch vành.
Xem thêm: Các Quy Định Viết Tắt Tên Công Ty Cổ Phần Viết Tắt Không? Công Ty Cổ Phần Tiếng Anh Là Gì
1.5 Tuần hoàn bàng hệ
Là rất nhiều mạch máu nhỏ dại có thể nối các vùng tưới máu của các ĐMV không giống nhau. Đường kính của tuần hoàn bàng hệ bao gồm thể chuyển đổi từ 10 μm tới rộng 1 mm và rất có thể quan giáp thấy trên phim chụp mạch. Tuần hoàn bàng hệ (THBH) có thể tồn trên trước kia hoặc do đáp ứng nhu cầu với thiếu hụt máu viên bộ. Thiếu thốn máu cục bộ lặp lại là điều kiện đặc trưng của sinh ra THBH.THBH hoàn toàn có thể nằm ở bên dưới nội trung tâm mạc hoặc bên dưới thượng trung ương mạc. Quy trình hình thành THBH bên dưới nội trọng điểm mạc hay là tăng sinh mạch và các THBH này chỉ có cấu tạo thành mạch 1 lớp. THBH bên dưới nội trung tâm mạc hay đi chiếu qua vách, links với những nhánh vách của ĐM liên thất trước cùng nhánh liên thất sau của ĐM vành phải. Với THBH bên dưới thượng trung ương mạc, huyết mạch có cấu tạo 3 lớp như mạch máu bình thường và thường cực kỳ xoắn vặn. Loại này thường đi qua mỏm nối với các nhánh xa của ĐM vành yêu cầu và ĐM liên thất trước hoặc chạy từ nhánh ĐM thất yêu cầu tới ĐM liên thất trước hoặc chiếu qua tâm nhĩ.1.5.1 chính sách tự điều hòaLà phương pháp giúp thăng bằng cung – cầu oxy cơ tim tương ứng với cả điều kiện sinh lý thông thường và căn bệnh lý.Các cơ thắt tiểu ĐM đóng vai trò quan trọng do tất cả thể chuyển đổi sức cản vào phạm vi lớn. Khi cơ thắt này giãn trả toàn, sức cản tuần trả vành bớt 500%, tức là với cùng một áp lực đè nén tưới máu, dự trữ lưu lại lượng ĐM vành có thể tăng lên 500%.Bình thường, áp lực tưới ngày tiết ĐMV bằng hiệu số của áp lực nặng nề ĐMC và áp lực tĩnh mạch trung chổ chính giữa (0 – 5 mm
Hg). Nếu không tồn tại hẹp ĐMV, áp lực đoạn xa ĐMV trên lỗ vào tiểu ĐM bằng áp lực nặng nề ĐMC do không có sự giảm áp lực trong ĐMV bình thường.Khi yêu cầu oxy cơ tim tăng, cơ thắt tè ĐM rất có thể giãn, loại máu rất có thể tăng lên nhưng áp lực nặng nề tưới tiết là không thay đổi. Cơ chế chính giúp cơ thắt có thể co/giãn nhờ vào vào nguyên tố cơ học (stress) cũng giống như các nguyên tố thể dịch (bradykinin, acetylcholine, NO). Khi chũm sức, nếu áp lực đè nén máu ĐM tăng thêm, lưu lượng ĐMV rất có thể tăng với luôn duy trì đủ thỏa mãn nhu cầu nhu ước chuyển hóa cơ tim.Cơ chế tự cân bằng cũng giúp giữ lượng ĐMV ổn định tuy nhiên huyết áp núm đổi. Khi huyết áp thấp, cơ thắt giãn ra và khi HA tăng dần đột ngột, cơ thắt teo lại. Vì chưng vậy, lưu giữ lượng ĐMV duy trì ổn định khi huyết áp ĐMC mức độ vừa phải từ 50– 130 mm
Hg. Khi HA mức độ vừa phải từ 130 mm
Hg trở lên, cơ thắt co tối đa, và HA tăng thêm nữa, tưới huyết ĐMV sẽ tăng. HATB 1.5.2 Sung huyết bội phản ứng
Trong điều kiện sinh lý bình thường, tưới máu ĐMV trái công ty yếu xẩy ra trong thì trọng điểm trương. Trong thì trung ương thu, cơ tim xay lên mạch máu và gần như không có dòng máu trong ĐMV trái. Điều này tức là tưới máu ĐMV ngược pha với tưới máu những cơ quan liêu khác, lúc mà những cơ quan lại này được tưới máu đa phần trong thì trọng tâm thu.Trong quy trình sung máu cơ tim (khi gắng sức tối đa hoặc dùng những thuốc giãn mạch) mẫu máu chổ chính giữa trương tăng thêm và giữ lượng vai trung phong thu chỉ chiếm 15 – 25% tổng lưu lại lượng mạch vành.So với ĐMV trái, giữ lượng trong ĐMV phải thay đổi hơn và số đông hơn giữa trung tâm thu và vai trung phong trương. Khi ĐMV phải ưu năng, lưu giữ lượng cũng như như vào ĐMV trái.
Hình 4.19. A cùng B. Hình thái cái máu trong hễ mạch vành trái bình thường lúc nghỉ và lúc cố kỉnh sức.Khi nghỉ ngơi ngơi, lưu lại lượng máu trung khu thu rất thấp, và lưu lượng nhà yếu xảy ra trong thời kỳ vai trung phong trương. Khi cố kỉnh sức tối đa, lưu giữ lượng tăng lên cả kì trọng điểm thu và trong kì tâm trương thậm chí còn tăng đột biến hơn. C. Lấy một ví dụ về phản bội ứng giãn mạch vành sau 20 giây tắc ĐM liên thất trước ở chó. Sau khi giải phóng tắc nghẽn, dòng máu tăng nhanh 500% so với lúc nghỉ, sau đó giảm xuống khi trọng trách về oxy được giải quyết. D. Phản nghịch ứng giãn mạch sau khi tiêm 10 mg Papaverine. E. Lưu giữ lượng ĐMV và các pha vào ĐM liên thất trước sau ùn tắc 3,5,10,20,30 giây. Khi thời hạn tắc nghẽn tăng lên, phản bội ứng giãn mạch rõ rệt rộng tới thời gian tắc nghẽn khoảng chừng 20 giây. Với thời hạn tắc nghẽn lâu năm hơn, đỉnh lưu lại lượng máu không hề tăng thêm tuy nhiên kéo dài ra hơn trước khi trở về bình thường.
1.6 Dự trữ giữ lượng mạch vành
Khả năng lưu lại lượng ĐMV hoàn toàn có thể tăng lên được call là dự trữ ĐMV (coronary flow reserve – CFR).Giá trị tuyệt vời và hoàn hảo nhất của CFR là tỷ số giữa lưu lại lượng hễ mạch vành về tối đa trong đk giãn mạch với lưu lượng động mạch vành bình thường.CFR phụ thuộc vào tiết áp, CFR tăng khi HA tăng. CFR cũng nhờ vào tuổi, sụt giảm khi tuổi cao. Ở fan trẻ, CFR bình thường từ 5 – 6, dẫu vậy ở fan từ 80 tuổi khỏe mạnh mạnh, CFR hi hữu khi đạt cho 1,5.CFR là thông số lý thuyết để đọc về tuần hoàn ĐMV tuy nhiên không phù hợp trong lâm sàng để lượng giá bán huyết động của ĐMV bị thanh mảnh vì nó dựa vào vào máu áp, tuổi và nhiều yếu tố khác.Hạn chế lớn số 1 trong thực hành lâm sàng là xác minh CFR lúc nghỉ. Trong chống thông tim, người bệnh nằm trên bàn với được thực hiện can thiệp, phải khó bảo đảm đó thuộc dòng máu lúc nghỉ. Vị vậy, ngưỡng CFR mà lại dưới mức đó gây thiếu thốn máu cục bộ cơ tim thay biến hóa nhau tùy nghiên cứu, tự 1,6 – 3,3. Điều này tức là cùng một quý giá thì ở bạn này là thông thường nhưng là không bình thường ở tín đồ khác. Do vậy, khó sử dụng CFR để đưa ra quyết định can thiệp.Để khắc phục điều này, FFR (fractional flow reserve) đã làm được sử dụng. FFR là lưu lại lượng máu buổi tối đa khi có hẹp ĐMV phân chia cho giữ lượng máu về tối đa lúc không hẹp ĐMV. FFR tự do với huyết áp, tần số tim, co bóp cơ tim.
Hình 4.20. Định nghĩa và điểm sáng của dự trữ lưu giữ lượng ĐMV (coronary flow reserve- CFR) với phân suất dự trữ lưu lại lượng ĐMV (fractional flow reserve- FFR). Trong cả hai mục, liên quan giữa áp lực tưới máu và lưu lượng huyết ĐMV được chuyển ra.Khi áp lực đè nén tưới máu từ 50 – 130 mm
Hg, tưới ngày tiết ĐMV bình ổn khi nghỉ. Khi cố sức tối đa hoặc sau khi dùng thuốc giãn mạch, cơ thắt tiểu ĐM giãn tối đa, áp lực tưới máu cùng lưu lượng mẫu máu quan lại hệ tuyến đường tính. Khi không lớn ĐMV, góc tạo bởi vì đường chéo cánh và áp lực đè nén giảm xuống. CFR quan niệm là lưu giữ lượng máu về tối đa phân chia cho lưu lượng máu lúc nghỉ. Lưu lại lượng máu về tối đa phụ thuộc vào huyết áp. Lưu lại lượng máu khi nghỉ thay đổi theo nhịp tim, teo bóp cơ tim. (Chú thích: Stenosis: Hẹp; No stenosis: không hẹp)
Hình 4.21. Định nghĩa phân suất dự trữ lưu lại lượng động mạch vành (FFR)Bên trái: ĐM thượng trung ương mạc và giường huyết mạch được mô tả. Bình thường, khi không hẹp, áp lực tưới máu thông thường khi giãn mạch là 100 mm
Hg. Khi bao gồm hẹp, áp lực đè nén đoạn xa ĐMV giảm sút 70 mm
Hg. Do gồm sự đối sánh tương quan tuyến tính giữa áp lực tưới ngày tiết với lưu lại lượng máu lúc giãn mạch (hình bên phải), điều này có nghĩa là tưới ngày tiết cơ tim buổi tối đa nếu bớt 70% trong trường hợp tất cả hẹp mạch vành. Thực tế, tỉ suất lưu lượng máu khi giãn mạch đối sánh tương quan với tỷ suất áp lực đè nén tưới máu với FFR được biểu thị là áp lực đè nén tưới ngày tiết đoạn xa khi quan trọng bị nhỏ (Pd) chia cho áp lực đè nén tưới huyết trong ngôi trường hợp thông thường (Pa). FFR = 0,7 có nghĩa là khi có hẹp ĐMV thượng trung tâm mạc, mẫu máu tối đa cung cấp cho ĐMV này đã sút còn 70% quý giá bình thường. Vì chưng vậy, FFR là thông số kỹ thuật đặc hiệu của mức độ hẹp tính năng của hẹp ĐMV
1.7 Nội mạc mạch máu cùng sự trở nên tân tiến của xơ vữa
Giai đoạn nhanh chóng của bệnh lý xơ vữa ĐMV là quá trình suy giảm tác dụng nội mạc. Do cửa hàng với một vài yếu tố kích ham mê cơ học hoặc thể dịch, tế bào nội mạc tiếp tế nitric oxide (NO) gây giãn tế bào cơ trơn với giãn mạch có tác dụng tăng dòng máu vào ĐMV. Điều này có thể chứng minh bằng cách khi thêm acetylcholin. Giả dụ nội mạc khỏe mạnh, acetylcholin cũng làm tăng tiếp tế NO cùng tăng giữ lượng mạch vành. Acetylcholine cũng có tính năng gây co thắt tế bào cơ trơn cơ mà ở những người khỏe mạnh, chức năng này yếu rộng so với tác dụng giãn mạch qua trung gian NO. Ví như nội mạc bệnh lý, chức năng co mạch trực tiếp chiếm ưu thế, chính vì thế còn điện thoại tư vấn là teo mạch nghịch thường. Phương pháp này có thể được sử dụng trong những phòng thí nghiệm can thiệp để minh chứng suy giảm tác dụng nội mạc. Bởi vì test này thực hiện bằng cách tiêm không tinh lọc acetylcholine vào lòng ĐMV bên dưới sự kiểm soát điều hành nhưng ko phải không có nguy cơ nên chỉ được triển khai ở những phòng thử nghiệm can thiệp chuyên biệt.
Hình 4.22. Bất thường tính năng nội mạc. Để phát hiện tại bất thường công dụng nội mạc, acetylcholine được tiêm vào ĐM vành (ĐM mũ) dẫn cho co thắt mạch vành và khác nhau ở những nhánh của ĐM mũ. Giả dụ nội mạc bình thường, sẽ không thấy hình ảnh hẹp như trên.Nitroglycerin được phân phối để giảm tác dụng của acetylcholin. Trong các giai đoạn tiến triển tiếp theo sau của bất thường chức năng nội mạc và cải cách và phát triển của mảng xơ vữa, những tổn yêu đương xơ vữa rộng phủ thường không quan ngay cạnh thấy trên phim chụp mạch nhưng tất cả thể chứng tỏ trên các phương thức giải phẫu như khôn cùng âm trong tâm mạch (intravascular ultrasound – IVUS), OCT (optical coherence tomography) hoặc cách thức thăm dò sinh lý review phân suất dự trữ lưu lượng cồn mạch vành (FFR).Cuối cùng, lúc mảng xơ vữa bự hơn hoàn toàn có thể quan liền kề trên phim chụp mạch. Tuy nhiên, các cách thức thăm dò sinh lý vẫn đóng vai trò đặc biệt trong việc review mức độ và tác động sinh lý của tổn thương.
1.8 Phân suất dự trữ lưu giữ lượng động mạch vành (FFR)
Khái niệm về FFR dựa vào 2 nguyên tắc cơ bản. Thiết bị nhất, nó không phải là lưu lại lượng máu lúc nghỉ nhưng mà là lưu lại lượng máu buổi tối đa rất có thể đạt được giúp xác minh dự trữ cồn mạch vành của người mắc bệnh và đưa ra quyết định liệu cơ tim vẫn thiếu máu tuyệt không. Thiết bị hai, khi huyết mạch giãn về tối đa, lưu lại lượng máu tới cơ tim phần trăm với áp lực đè nén tưới máu.Phân tích hình 4.21: Ở hình bên trên bên trái, khi ĐMV bình thường, nếu tất cả các quan trọng giãn, giữ lượng tiết trong ĐMV sẽ phần trăm với áp lực nặng nề ĐMC (Pa) trừ đi áp lực tĩnh mạch trung vai trung phong (Pv) – thường đặt bởi 0 cùng với trường vừa lòng bình thường. Ở hình phía dưới, khi bao gồm hẹp ĐMV một trong những phần áp lực bị giảm đi. Như ở trên, áp lực tưới máu sụt giảm 70 mmHg. Do tương quan tuyến tính giữa áp lực đè nén tưới máu với lưu lượng ngày tiết trong ĐMV, lưu lượng máu về tối đa đã đạt được trong ngôi trường hợp bệnh tật giảm cho tới 70% quý hiếm bình thường. Nói giải pháp khác, tỉ trọng về giữ lượng mẫu máu về tối đa biểu hiện tương quan với tỉ trọng về áp lực nặng nề tưới máu. Ngược với lưu lại lượng máu, áp lực có thể đo thuận tiện bằng dây dẫn dấn cảm áp lực kích cỡ 0,03 cm. Do vậy, FFR được review dễ dàng trong thực hành bằng một đầu dò áp lực nặng nề đo áp lực nặng nề đoạn xa ĐMV (Pd) sau khoản thời gian kích thích hợp giãn mạch tối đa và đối chiếu áp lực này với áp lực nặng nề của ĐMC.Trong thực tế, FFR bội phản ánh được rất nhiều yếu tố hơn là chỉ ảnh hưởng của nút độ thon ĐMV lên giữ lượng ĐMV. Nó tất cả thể biểu hiện lưu lượng buổi tối đa ĐMV, lưu giữ lượng buổi tối đa của máu cơ tim, lưu giữ lượng của tuần hoàn bàng hệ. Tuy nhiên, để reviews các thành phần đơn lẻ của ĐMV cùng lưu lượng của tuần hoàn bàng hệ cần hiểu rõ áp lực bítcủa ĐMV. FFR cho họ hiểu biết về toàn cục hệ thống tuần hoàn cũng tương tự áp lực của những phần trong khối hệ thống mạch vành .
Hình 4.23: A. Đo FFR sống BN đau thắt ngực trong thực hành lâm sàng, test cụ sức dương tính và nghi ngại tổn thương đoạn gần LAD (mũi thương hiệu đen). (B). Một dây dẫn nhận cảm áp lực đè nén (pressure wire) được gửi vào ĐMV. Áp lực đụng mạch công ty đo được khớp ứng đđường color xám trắng phía bên trên và áp lực ĐMV khớp ứng với đường màu black phía dưới. Khi cảm ứng đi cho đoạn ngay gần của vị trí nghi ngại có tổn thương, nhị áp lực tương tự nhau. Khi cảm biến đi qua tổn thương, áp lực bất ngờ giảm xuống. Khi khiến giãn mạch tối đa bởi tiêm Adenosine 140 μg/kg/phút, áp lực đoạn xa sút thêm, phản ánh mức tăng giữ lượng rượu cồn mạch vành. Lúc giãn mạch buổi tối đa, áp lực đoạn xa ĐMV là 52 mmHg so với áp lực ĐMC là 91 mm
Hg, tính ra được FFR = 0,57. Như vậy, hậu quả của tổn hại xơ vữa tại vị trí đầu LAD quan giáp trên phim chụp mạch là lưu giữ lượng máu về tối đa tới đoạn xa sau tổn thương ở người bị bệnh này giảm còn 57% đối với bình thường.
Chú thích: Proximal khổng lồ lesion: đoạn sát của tổn thương, Distal lớn lesion: đoạn xa của tổn thương, Crossing to lớn lesion: trải qua tổn thương, Rest: lúc nghỉ, Hyperemia: lúc sung máu (Giãn mạch)
1.9 Đặc điểm tâm sinh lý của phân suất sự trữ lưu lại lượng hễ mạch vành
Phân suất dự trữ lưu giữ lượng vành (FFR) có một vài điểm mạnh hơn so với các chỉ số tâm sinh lý khác, vì chưng đó đấy là một chỉ số cân xứng trên lâm sàng để reviews bệnh lý ĐMV và giới thiệu quyết định: “Một tổn thương rượu cồn mạch vành gồm cần can thiệp giỏi không?”1.9.1 Giátrị bình thườngđồng nhấtvà sự phân biệttổn thươngthiếu máu viên bộTrong ĐMV trọn vẹn bình thường, không tồn tại giảm áp lực, thậm chí trong trường hợp giãn mạch về tối đa giá chỉ trị bình thường của FFR bởi 1,0 bất kể tình trạng tiết động, tuổi hay đầy đủ yếu tố khác. Sự thống duy nhất trong giá trị thông thường này là hết sức quan trọng, vày nếu không, sẽ không còn thể định nghĩa được giá trị ngưỡng của thiếu hụt máu.Giá trị ngưỡng của thiếu thốn máu tổng thể của FFR là 0,8. Trong thực hành thực tế lâm sàng, sẽ phải chăng nếu can thiệp một tổn thương thanh mảnh nếu FFR ≤ 0,8 và khám chữa nội khoa ví như FFR > 0,8.1.9.2 mối liên quangiữa kích cỡ mạch máuvà cùng tưới máu
Ngược lại cùng với các cách thức thăm dò hình ảnh, FFR xác định mối tương quan giữa cường độ nặng của nhỏ nhắn ĐMV và size vùng tưới máu. Điều này rất đặc biệt quan trọng trong nhận xét mức độ nặng của eo hẹp sau biến đổi cố nhồi ngày tiết cơ tim. Nhị ĐMV hoàn toàn có thể có nấc độ hạn hẹp giống nhau, với điểm lưu ý hình thái giống hệt nhưng mức độ nặng về mặt chức năng sẽ biến hóa nếu diện tưới máu khác nhau.Trong trường vừa lòng hai tổn thương gây ra mức độ hẹp như nhau nhưng một trong các hai có diện tưới tiết đoạn xa to hơn, đáp ứng nhu cầu phản ứng giãn mạch lúc tim sung tiết sẽ to hơn và FFR vẫn thấp hơn. Điều này giải thích tại sao, sau NMCT, tổn thương nhìn nhỏ nặng lại có FFR cao trong những lúc với cường độ hẹp tựa như và không tồn tại NMCT trước này lại có FFR rẻ hơn. Điều này cũng giải thích tại sao tổn thương thuôn vừa ĐMV với diện tưới máu lớn, gồm cả vùng cơ tim được THBH, gồm thể bộc lộ giảm FFR đáng kể, trong khi nó sẽ giảm thấp hơn nếu không tồn tại THBH.
Hình 4.24. FFR không chỉ là thông số đánh giá mức độ nặng nề của hạn hẹp ĐMV, ngoài ra phản ánh mối tương quan giữa nấc độ thon với diện tưới máu.Trong cả hai trường đúng theo ở trên, nút độ thanh mảnh là như nhau đánh giá bằng phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Tuy nhiên, ở hình phía trên, diện tưới máu lớn hơn, thỏa mãn nhu cầu với phản bội ứng giãn mạch to hơn khi giãn mạch nhiều hơn và FFR đã thấp rộng so với ngôi trường hợp có diện tưới máu bớt (sẹo nhồi huyết cơ tim – hình phía dưới)1.9.3 FFR không phụ thuộc vào huyết áp, tần số tim và sức co bóp cơ tim
FFR không phụ thuộc vào vào sự thay đổi huyết rượu cồn như: tần số tim, máu áp, sức teo bóp cơ tim.1.9.4 Tuần hoàn bàng hệ
FFR tiến công giá ảnh hưởng của tuần trả bàng hệ (THBH).Thực tế, sự góp sức của THBH vào giữ lượng của ĐMV đối với cơ tim rất có thể tính toán qua thông số kỹ thuật áp lực, với áp lực bít đang biết.Nếu THBH phong phú, tại địa điểm hẹp có thể có FFR cao, trong những lúc nếu không tồn tại THBH, FFR có thể thấp.1.9.5 vấn đề sung huyết(giãn mạch) buổi tối đa
Khi giãn mạch (hay sung huyết) tối đa, FFR là 1 chỉ số tin tưởng cho thiếu máu cục bộ.
Hình4.25. Chức năng của các thuốc giãn mạch khác biệt lên động mạch vành thượng chổ chính giữa mạc cùng giường mao mạchChú thích: ¯ Giãn mạch, co mạch, IC (intracoronary injection) tiêm trong trái tim mạch vành
Mặc dù cho có nhiều phương pháp để gây tăng giãn mạch ngơi nghỉ phòng can thiệp, nhưng đề nghị được thực hiện với quá trình được xây dựng tốt để đảm bảo an toàn. Để 1-1 giản, vừa mới đây người ta đã đề xuất bỏ đo các thông số khi giãn mạch và chỉ thực hiện đo lúc nghỉ. Một vài chỉ số khi nghỉ được giới thiệu như Pd/Pa lúc nghỉ, gọi là i
FR – tỉ số yên sóng tức thời (instantaneous wave-free ratio). Theo pháp luật Poiseuille với được minh chứng ở trên động vật hoang dã và nhỏ người, chênh áp thấp qua chỗ eo hẹp kèm theo chênh áp cao lúc giãn mạch (hay sung huyết) tối đa chạm mặt ở những người mắc bệnh trẻ, bệnh nhân bao gồm tổn thanh mảnh nặng bên trên đoạn ngắn hoặc tất cả tổn thương sát với diện tưới tiết lớn, trong lúc chênh áp trung bình khi giãn mạch (phản ứng đọng huyết) mức độ vừa hoàn toàn có thể được quan cạnh bên thấy ở bệnh nhân lớn tuổi hoặc bệnh dịch nhân gồm tổn yêu quý đoạn xa xuất xắc đoạn động mạch vành nhỏ.
Hình 4.26. Lý giải lý do vì sao các thông số áp lực khi nghỉ cảm thấy không được để tiên lượng nút độ nhỏ bé thực sự.Theo định phép tắc Poiseuille, chênh áp qua chỗ hẹp tương quan tuyến tính với lưu giữ lượng theo hàm bậc 2, đại diện là hệ số ma gần kề (friction coefficient kí hiệu là f) và thông số phân ly (separate coefficient kí hiệu là s). Ở một vài tổn thương, ma gần kề đóng vai trò chủ yếu chênh áp trung bình khi nghỉ sẽ tăng lên vừa phải khi sung huyết (hay giãn mạch). Ở phía cuối của phổ theo dõi, khi lực phân ly chỉ chiếm ưu thế, chênh áp thấp lúc nghỉ rất có thể kèm theo chênh áp không nhỏ khi sung huyết. Trường đúng theo này quánh biệt chạm chán ở fan trẻ với thương tổn ngắn ở trong phần gần ĐMV khủng với diện tưới máu rộng.Chú thích: 70% long proximal LAD stenosis: hạn hẹp 70% đoạn đầu LAD; 1/2 ostial left main stenosis: Hẹp 50% lỗ vào thân tầm thường động mạch vành
Một vài biểu thị đặc biệt của bệnh tật động mạch vành1.9.6 Tổn thương phủ rộng ĐMV và bệnh lý vi mạch
Dự trữ lưu lại lượng vành (coronary flow reserve- CFR) và phân suất dự trữ lưu lại lượng vành (FFR) thường xuyên được nhận định rằng dùng để nhận xét tổn thương ở 1 hoặc một vài vị trí hẹp khu trú. Tuy nhiên, xơ xi măng là một quy trình bệnh lý lan tỏa và bất thường sẽ có được ở toàn bộ chiều nhiều năm ĐMV, và hoàn toàn có thể nhận thấy trên các thăm dò IVUS hoặc OCT.Bệnh lý vi mạch cũng tác động đến cả CFR cùng FFR. Một vài chỉ số được chỉ dẫn để reviews bệnh lý vi mạch (như chỉ số sức cản hệ thống vi mạch). Tuy nhiên, sự quan trọng và phổ cập của bệnh lý vi mạch tránh việc được reviews quá mức. đa số bệnh nhân đau thắt ngực bao gồm nhồi máu cơ tim cùng tổn thương quần thể trú, giải pháp đặt stent hoặc phẫu thuật mổ xoang bắc cầu chủ – vành mang đến nâng cấp về triệu bệnh thiếu máu cục bộ, điều này nghĩa là thương tổn ĐMV thượng trung khu mạc vẫn luôn là yếu tố công ty đạo.1.9.7 cầu cơ
ĐMVKhi chụp ĐMV, thỉnh thoảng cầu cơ LAD được ghi dấn trong thì trung tâm thu vày một đoạn ĐMV ở ở một trong những phần dưới cơ tim. Thể hiện lâm sàng của nó thường ít và các triệu bệnh lâm sàng thường không rõ ràng.Triệu chứng do ước cơ chỉ có thể thể hiện trong quá trình kích ưa thích giao cảm. Điều này còn có nghĩa rằng ví như triệu chứng xuất hiện khi nghỉ không nên quy cho cầu cơ bởi lưu lượng ĐMV khi nghỉ hầu hết trong thì trung ương trương.Tuy nhiên, khi giãn mạch buổi tối đa, lưu giữ lượng ngày tiết trong ĐMV trái thì trọng tâm thu chiếm phần 15 – 25% tổng lưu lượng. Bởi thế khi cố kỉnh sức buổi tối đa đôi mươi – 25% giữ lượng này bị mất do tắc nghẽn vì ước cơ thời điểm đó cực hiếm FFR lý thuyết dưới 0,75 – 0,8 và có thể gây ra hiện tượng lạ thiếu máu tổng thể cơ tim. Bản thân FFR chưa hẳn là cách thức tốt để review cầu cơ vị khi tắc nghẽn không tồn tại dòng tan và không tồn tại chênh áp. Bởi vậy, trong số những trường thích hợp hiếm nhưng mà triệu chứng nghi ngại do cầu cơ gây ra, hay phải áp dụng một đầu dò Doppler để reviews lưu lượng cái chảy trong tim động mạch liên thất trước.
2 Kết luận
Tuần trả ĐMV được tạo ra để cân đối cung – cầu oxy cơ tim tùy theo điều khiếu nại sinh lý. Sự cân bằng này được duy trì bởi khối hệ thống tự điều hòa.Bệnh lý xơ xi măng ĐMV là một bệnh lý lặng lẽ ảnh hưởng trọn đến cấu trúc và chức năng tuần trả vành. Hầu hết diễn biến trong thời gian dài trước khi quan sát thấy tổn hại trên phim chụp. Trong trường hợp nhỏ quan gần cạnh thấy bên trên phim chụp ĐMV, chỉ tất cả sự tương quan yếu giữa mức độ nặng trĩu về giải phẫu với khoảng độ nặng về tính năng và các thăm dò sinh lý là cần thiết để review xem liệu thiếu thốn máu toàn thể cơ tim có hay không và chuyển ra ra quyết định can thiệp.Tiêu chuẩn vàng với đánh giá tác dụng tuần trả vành là chỉ số FFR, được tính trong xuyên suốt thời kỳ giãn ĐMV bằng bài toán dùng dây dẫn thừa nhận cảm áp lực nặng nề (pressure wire) đo áp lực nặng nề ĐMV đoạn xa cùng so với áp lực nặng nề đoạn gần.FFR chất nhận được đánh giá dễ dàng dàng tính năng của khối hệ thống động mạch vành trong thực hành cũng như trong quy trình can thiệp.3 tài liệu tham khảo
1. Lanza GA, Crea Primary coronary microvascular dysfunction: clinical presentation, pathophysiology, & management. Circulation. 2010;121:2317-2325.2. McAlpine Heart & Coronary Arteries: An Anatomical Atlas for Clinical Diagnosis, Radiologic Investigation, and Surgical Treatment. New York, NY: Springer-Verlag; 1975:10.3. James Anatomy of the Coronary Arteries. New York, NY: Paul B.Hober; 1961:25.4. Brandenburg RO, Fuster V, Giuliani ER, Mc
Goon DC. Coronary arteriography. In: Cardiology: Fundamentals và Practice. Rochester, MN: Mayo Clinic Foundation; 1987:451-470.5. Angelini P, Villason S, Chan Normal và anomalous coronary arteries in humans. In: Coronary Artery Anomalies: A Comprehensive Approach. Philadelphia, PA: L
